骶骨,粘膜,盆腔,腹膜,方法

提問: 大便后脫肛怎么辦?? 問題補充: 便秘引起的 医师解答: 脫肛怎么治?每次大便后要涂馬鷹龍痔瘡膏,用手指按進去   直腸脫垂指肛管、直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱為脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年,在兒童,直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,應以手術治療為主。 一、病因及病理 引起直腸脫垂的因素有以下幾種。 (一)解剖因素 小兒骶尾彎曲度較正常淺,直腸呈垂直狀,當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持,易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低,當腹內壓增高時,腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推,易導致直腸脫垂。 (二)盆底組織軟弱 老年人肌肉松馳,女性生育過多和分娩時會陰撕裂,幼兒發育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發育不全、萎縮,不能支持直腸于正常位置。 (三)長期腹內壓力增加 如長期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直腸脫垂。 目前對直腸脫垂的發生有兩種學說。一是滑動性疝學說:認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝,在腹腔內臟的壓迫下,盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂,將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內,最后經肛門脫出。二是腸套疊學說:正常時直腸上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加,使此固定點受傷,就易在乙狀結腸直腸交界處發生腸套疊,在腹內壓增加等因素的持續作用下,套入直腸內的腸管逐漸增加,由于腸套疊及套疊復位的交替進行,致直腸側韌帶、肛提肌受傷,腸套疊逐漸加重,最后經肛門脫出。也有人認為以上兩種學說是一回事,只不過是程度的不同,滑動性疝也是一種腸套疊,只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。 二、分類根據脫垂程度,分部分性和完全性兩種。(一)部分脫垂(不完全脫垂)脫出部僅為直腸下端粘膜,故又稱粘膜脫垂。脫出長度為2~3cm,一般不超過7cm,粘膜皺壁呈放射狀,脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。(二)完全脫垂為直腸的全層脫出,嚴重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm,甚至20cm,呈寶塔形、粘膜皺壁呈環狀排列,脫垂部為兩層折疊的腸壁組成,觸之較厚,兩層腸壁間有腹膜間隙。三、臨床表現發病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出,便后可自行縮回。隨著病情的發展,因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力,則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出,且不易回復。如未能及時復位,脫垂腸段可發生水腫、絞窄,甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感,有的可出現下腹脹痛,尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。四、診斷和鑒別診斷直腸外脫垂診斷不難,病人蹲下做排糞動作,腹肌用力,脫垂即可出現。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物,粘膜呈“放射狀”皺襞、質軟,排糞后自行縮回。若為完全性,則脫出較長,脫出物呈寶塔樣或球形,表面可見環狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內有小腸,有時可聽到腸鳴音。 直腸粘膜脫垂需與環狀內痔相鑒別。除病史不同外,環狀內痔脫垂時,可見到充血肥大的痔塊,呈梅花狀,易出血,且在痔塊之間出現凹陷的正常粘膜。直腸指診,括約肌收縮有力,而直腸粘膜脫垂則松弛,這是一個重要的鑒別點。直腸內脫垂診斷較困難,需行排糞造影協助診斷,但當病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時應疑本病。五、治療(一)非手術治療 幼兒直腸脫垂多可自愈,故以非手術治療為主。即隨著小兒的生長發育,骶骨彎曲度的形成,直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘,養成良好的排便習慣。排便時間應縮短,便后立即復位。如脫出時間長,脫垂充血、水腫,應取俯臥位或側臥位,立即手法復位,將脫垂推入肛門,回復后應做直腸指診,將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復位后,用紗布卷堵住肛門部,再將兩臀部用膠布固定,暫時封閉肛門,可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內再發。若患病時間較長,使用上述方法仍不見效,可用注射療法。方法:將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周圍一圈,分4~5處注射,每處注射2ml,總量10ml。注射途徑可經肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層,使粘膜與肌層粘連;或經肛周皮膚,在直腸指診下做直腸周圍注射,使直腸與周圍粘連固定。(二)手術治療成人不完全脫垂或輕度完全脫垂,若括約肌張力正常或稍弱,可行類似三個母痔切除術或膠圈套扎治療,也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松馳,可考慮做肛門環縮小術或括約肌成形術。成人完全型直腸脫垂的治療以手術為主,手術途徑有經腹部、經會陰、經腹會陰及骶部4種。手術方法較我,但各有其優缺點及復發率,沒有哪一種手術方法可用于所有的患者,有時對同一患者需要用幾種手術方法。過去手術只注意修補盆底缺損,復發率較高,近年來對直腸脫垂的腸套疊學說進行研究,手術注意治療直腸本身,現多使用下列手術。1.直腸懸吊及固定術⑴Ripstein手術:經腹切開直腸兩側腹膜,將直腸后壁游離到尾骨尖,提高直腸。用寬5cm Teflon網懸帶圍繞上部直腸,并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜,將懸帶邊緣縫于直腸前壁及其側壁,不修補盆底。最后縫合直腸兩側腹膜切口及腹壁各層。該手術要點是提高盆腔陷凹,手術簡單,不需切除腸管,復發率及死亡率均較低,目前美、澳等國多使用此手術。但仍有一定的并發癥,如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸帶滑脫等并發癥。Gorden綜合文獻1111例直腸脫垂用Ripstein手術結果,復發率為2.3%,并發癥為16.6%。Tjandra在27年內治療169例直腸脫垂,共行手術185例次,其中Ripstein式術142例次,術后發生便秘42例,其中27例術前已有便秘,15例為術后所致,7例術后發生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術后療效不滿意,因腸功能不良的癥狀(便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替)仍持續存在。因此他指出,對有便秘的直腸脫垂病人,腸切除加或不加固定術優于Ripstein術式。⑵Ivalon海綿植入術:此術由Well首創,故又稱Well手術,也稱直腸后方懸吊固定術。目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。方法:經腹游離直腸至肛門直腸環的后壁,有時切斷直腸側韌帶上半,用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內,將直腸向上拉,并放于Ivalon薄片前面,或僅與游離的直腸縫合包繞,不與骶骨縫合,避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側壁縫合,直腸前壁保持開放約2~3cm寬間隙,避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優點在于直腸與骶骨的固定,直腸變硬,防止腸套疊形成,死亡率及復發率均較低。若有感染,海綿片成為異物,將形成瘺管。本術式最主要的并發癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。預防要求:①術前要作充分的結腸準備;②植入薄片時,其內放置抗生素粉劑;③術中用大劑量廣譜抗生素;④止血徹底;⑤術中如不慎將結膜弄破,則不宜植入。倘若發生盆腔感染,需取出懸吊薄片。有報告取出后并無直腸脫垂的復發。Marti收集文獻報告688例Well手術,感染率2.3%,手術死亡率1.2%,復發率3.3%。⑶將直腸懸吊在骶骨上;早期Orr用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨般為脫垂兩倍(一般折疊以不超過5層為宜)。腸壁折疊的凹陷必須是向下,縫針不得上,每條寬約2cm,長約10cm。直腸適當游離后,將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側壁,另一端縫合固定骶骨岬上,達到懸吊目的。近年來主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜,效果良好。國內曾有兩篇Orr手術報告,共31例,復發率為19.3%。上海長海醫院曾用紡綢懸吊固定直腸治療20余例成年人完全直腸脫垂,脫垂長度為8~26cm,其方法是將兩條紡綢帶(1cm×12cm),一端縫于直腸前壁兩側,另一端縫于骶骨隆凸下脊膜及筋膜,直腸后壁不分離,第1例腸管脫垂有26cm作懸吊固定后加作暫時性乙狀結腸造口,腸管不切開,1周后放回腹腔,術后效果良好。20余例均經10年以上隨訪,都無復發。⑷直腸前壁折疊術:1953年沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機理,提出直腸前壁折疊術。方法:經腹游離提高直腸。將乙狀結腸下段向上提起,在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形折疊縫合,每層用絲線間斷縫合5~6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2~3cm,每兩層折疊相隔2cm,腸壁折疊長度一透過腸腔,只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬,并與骶部固定(有時將直腸側壁縫合固定于骶前筋膜),既解決了直腸本身病變,也加固了乙、直腸交界處的固定點,符合治療腸套疊的觀點。上海長海醫院曾報告41例,僅4例復發(9.8%),出現并發癥12例,計排尿時下腹痛7例,殘余尿2例,腹腔膿腫、傷口感染和腹內側神經炎各1例。⑸Nigro手術:Nigro認為,由于恥骨直腸肌失去收縮作用,不能將直腸拉向前方,則盆底缺損處加大,“肛直角”消失,直腸呈垂直位,以致直腸脫出,因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側位固定,并將直腸拉向前方,最后將Teflon帶縫合于恥骨上,建立“肛直角”。手術后直腸指診可觸及此吊帶,但此吊帶無收縮作用。此手術勝于骶骨固定之優點是:盆腔固定較好,由于間接支持了膀胱,尚可改善膀胱功能。Nigro報道了60多例,經10年以上隨訪,無1例復發。此手術難度較大,主要并發癥為出血及感染,需較有經驗的醫生進行。2.脫垂腸管切除術⑴Altemeir手術:經會陰部切除直腸乙狀結腸。Altemeir主張經會陰部一期切除脫垂腸管。此手術特別適用于老年人不宜經腹手術者,脫垂時間長,不能復位或腸管發生壞死者。 優點是:①從會陰部進入,可看清解剖變異,便于修補。②麻醉不需過深,老年人易忍受深入。③同時修補滑動性疝,并切除冗長的腸管。④不需移植人造織品,減少感染機會。⑤死亡率及復發率低。但本法仍有一定的并發癥,如會陰部及盆腔膿腫,直腸狹窄等。Altemeir(1977)曾報告159例,有8例復發(5.03%)。死亡1例。早期并發癥47例,如會陰部膿腫(6例),膀胱炎(14例),腎盂腎炎(7例),肺不張(7例),心臟代償不全(6例),肝炎(4例),腹水(3例)。晚期并發癥6例:盆腔膿腫(4例),直腸狹窄(2例)。⑵Goldberg手術,經腹切除乙狀結腸+固定術:由于經會陰部將脫垂腸管切除有一定的并發癥, Goldberg 主張經腹部游離直腸后,提高直腸,將直腸側壁與骶骨骨膜固定,同時切除冗長的乙狀結腸,效果良好。1980年他總結20年(1952~1977)來103例,僅1例死亡。隨訪中9例有粘膜脫垂,復發病例用石炭酸植物油注射治療或膠圈套扎治療,效果佳。并發癥12例(12%):計結腸梗阻及小腸梗阻各3例,吻合口瘺、傷口裂開、嚴重骶前出血、糞瘺、急性胰腺炎及食管裂孔疝急性箝閉各1例。3.肛門圈縮小術:將寬1.5cm筋膜式尼龍網帶或硅橡膠網帶置于肛管周圍,使肛門縮小制止直腸脫垂。僅適用于老年和身體衰弱者。方法:在肛門前后各切一小口,用彎血管鉗在皮下緣經肛門潛行分離,使二切口相通。由切口將尼龍網帶繞肛管上部周圍,結成環狀使肛門容一食指通過。術后易發生感染和糞便嵌塞,復發率較高。(三)治療選擇直腸脫垂有很多治療方法,應按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術均有其優缺點及復發率,沒有任何一種手術方法可用于所有需手術的病人,有時對同一患者需用幾種手術方法。如Goligher對152例完全性直腸脫垂使用了10種(153次)手術方法;上海長海醫院78例直腸脫垂在1981年以前也用了11種治療方法。不論采用何種手術,術后都應盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素,使手術固定的直腸及乙狀結腸與周圍組織產生牢固的粘連。兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應先用非手術療法,如不見效,可采用直腸內粘膜下注射療法,很少需要腹內手術。成人不完全脫垂可用注射療法、粘膜縱切橫縫術。成年人完全脫垂以腹內直腸固定或懸吊術安全,并發癥、發病率及死亡率都較低,效果良好。乙狀結腸和直腸部分切除術效果也較好,但術后并發癥較多。不能復回的脫垂或有腸壞死的可經會陰行直腸乙狀結腸部分切除術。
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